来源：许缤 SIFIC感染视界
5月5日又是一年一度的最受感控人关注的世界手卫生日。2024年世界手卫生日主题是：通过富有创新与行之有效的培训与教育，促进医护工作者感染预防与控制(IPC)方面的知识和能力建设，包括手卫生。口号是：为什么分享手卫生知识依然如此重要?因为它有助于在医疗环境中阻止有害菌的传播。
一、手卫生依从率现状
目前对手卫生降低医院感染的作用已经达成共识，它是控制医院感染最重要、最简单、最有效、最经济的措施。然而在日常的临床工作中，医务人员及时、正确执行手卫生仍然存在非常大的障碍。日常工作中，如果感控专职人员去临床抽查手卫生依从性，随着临床对于这名感控专职人员熟悉程度的升高，由于“霍桑效应”，手卫生依从率的数据一定会很“漂亮”。如果是临床科室自查，手卫生依从率常常会在90%以上。
因此，有老师想出各种方法来避免“霍桑效应”，比如有研究[1]让经过培训的“新入职医师”依据《医务人员手卫生规范》，对医务人员手卫生情况进行“直接床旁观察”，结果显示：医护人员手卫生依从率73.30％。其中重症监护病房医务人员手卫生依从率92.24％；普通病房医务人员手卫生依从率65.94%。
而另一个研究[2]让受过专门训练的“调查人员”在上午临床查房和护理操作高峰期时“隐蔽观察”医务人员手卫生执行情况，结果变成了：不同科室医务人员手卫生依从率为38.02%；不同操作时机医务人员手卫生依从率为41.87%。
两个研究对比，隐蔽观察手卫生依从率与直接观察手卫生依从率已经有了明显差距。
一项基于2017年11月—2020 年11月在PubMed、中国生物医学文献数据库( CBM) 、中国知网(CNKI) 、万方及维普( VIP) 数据库中检索的文献的系统评价[3]，对三级公立医院医护人员手卫生依从性状况的调查，医护手卫生依从率分别为50.0%和60.7%，与我们平日的调查结果相去甚远。
分析医护人员手卫生依从率低的原因时，我们往往归于医护人员手卫生意识差、科室领导不重视、缺乏监督等等，采取的措施也往往是反复培训、加强监督，培训的内容无非是“六步洗手法”或“二前三后”手卫生指征。那么原因真的那么简单，措施就是那么单一吗？
二、手卫生依从率相关研究
最近在德国慕尼黑一所教学医院对重症监护病房员工的一项单盲直接观察中[4]，观察者吃惊地发现：一个工作人员照顾一位重症患者的话，平均每5 分钟就有一次手卫生时机（大部分是护士），如果想要达到 100% 的手卫生依从性，一个护士看护 2 名患者时将花费其总工作时间的17%进行手卫生，这完全是不现实的。
实际观察到的手卫生依从率仅为33.9%，同时观察者也发现当出现手卫生时机时，医务人员经常通过更换或戴手套代替手卫生，这种现象表明医务人员已意识到了当下是需采取手卫生措施的指征。如果假设手套的使用可以替代手卫生，那么依从率将显著增加到 72.1%（P <0.0001）。但如果允许戴手套代替手卫生，可能手卫生依从性会进一步下降到难以想象的程度。
在监测过程中，令人震惊的是一些护理人员通过如逐一准备注射药物、间歇性地接触病人周围环境（如电脑）和存储表面、在操作动静脉管路枢纽之前接触监视器等行为，创造了大量“不必要的手卫生”机会。
因此，我们应该意识到，如果医护人员在繁重的医疗活动中，需要花大量的时间执行手卫生，那么单纯责备他们是否不尽合理？是否应该从医疗护理流程整合优化的角度来改善他们的行为？
三、手卫生方法的改进
既然诊疗活动中，医务人员需要花费很多时间来执行手卫生，有些人就想到是否能通过简化手卫生步骤、缩短搓手时间来减轻医务人员负担，从而提高手卫生依从性。
瑞士一所教学医院进行了一项整群随机试验[5]，12个病房294名医务人员被随机分配使用六步洗手法或三步洗手法洗手。通过对医护人员2923个手卫生时机的观察显示，使用三步洗手法的手卫生依从性为75.9%(1151/1516)，而使用六步洗手法的手卫生依从性为65.0%(915/1407)(P<0.001)，且三步洗手法对所有指定步骤的依从率为51.7%(595/1151)，高于六步洗手的12.7%(116/915)，微生物测试证实在细菌数量减少方面三步洗手法不劣于六步洗手法。
减少手卫生步骤有可能通过其简易和便捷的特点来增加手卫生的总体依从性和正确率，但还需要更多证据来证明哪一种洗手方法是最便捷有效的。
四、手术部（室）和血液透析室手卫生时机的研究
WHO的五个“手卫生时机”相信大多数医务人员耳熟能祥。这五个时机是金标准，适用于医院内的普通医疗单元。
但有人在手术室中观察到一些执行非无菌操作的医务人员（如外科医生、麻醉师、麻醉师助理、手术室巡回护士）手卫生依从性低。由于在手术室很难区别患者区域和医疗保健区域，在工作中这些医务人员也频繁使用和触摸许多不同的机器和设备（如仪器设备、患者的无菌覆盖部分、麻醉设备、患者的床）。这些物品或物品表面有些是无菌的，有些则不是。因此，医务人员识别手卫生时刻更加困难，具有挑战性。
研究者制定了3套手卫生规则：①一般手卫生规则；②麻醉和手术专用手卫生规则；③手术室4个手卫生区域的手卫生规则。并通过图示来表示在手术室或麻醉恢复区，从一个区域移到另一个区域时应执行手卫生[6]。
对于这类特殊区域，量身定制的手卫生方案是必要的。中华护理学会血液净化专业委员会专门制定了《血液透析操作手卫生时机专家推荐》，在上机、巡视、下机的各个具体环节均给予执行手卫生的建议，方便临床血透护理人员更准确执行手卫生时机，我们感控专业人员应予以关注并在临床实践中推广。
四、不断提高医务人员手卫生依从率性
1.为提高医护人员手卫生依从性，多个规范、指南都要求要确保手卫生用品易于获取。
SHEA/IDSA/APIC实践指南[7]要求在单人间病室内，至少需要有两个地方放置手消液：1个在走廊，1 个在病房内。在套房和其他多病床的病房中，至少每2张床放置1个手消液装置。在医务人员的工作流程中要把手消液的放置要求考虑进去。不能用可放口袋的小瓶装手消液代替固定的手消液装置。
叶青等[8]通过比较分析各个放置位点手消毒剂消耗量的差异，为最佳放置位点的筛选提供理论依据。发现在ICU，治疗车、病床旁和隔离室门口放置的速干手消毒剂均便于医务人员取用；与放置在床头相比，医务人员更倾向于取用放置在床尾的手消毒剂。
综上，医护人员手卫生依从率低并不完全是“手卫生意识”的问题，管理者还是应该深入调查研究，从临床一线医护人员的角度看问题，把手卫生融入医疗护理流程之中。
2.至于提高手卫生依从率，还需要一系列的措施，多管齐下。
WHO推行的多模式手卫生促进策略包括系统变革、教育与培训、工作场所提醒、评估反馈及营造手卫生氛围等五个方面。其中系统变革即遵循方便可及原则，全面完善手卫生硬件设施。
澳大利亚卫生保健安全和质量委员会于2008年设立了国家手卫生倡议(Ndoeal Hand Health lnitistive，NHHI)，以 WHO多模式手卫生改善战略为基础，重点是系统变革、医务人员的教育以及观察和反馈，在各州、地区各级卫生服务组织进行手卫生实践教育和宣传活动，澳大利亚卫生保健安全和质量委员会提供了一系列资源，包括在线学习模块、现场课程、手卫生宣传以及依从性监测。
实施8年后，澳大利亚手卫生的总体依从性从63.6%上升到84.3%，132家公立医院的HAI减少，且手卫生依从性每增加10%，医院获得性金黄色葡萄球菌菌血症的发生率减少15%[9]。
3.对医务人员的教育培训，单纯的理论学习效果甚微。
很多老师在实践中也总结出了不少好的经验。如狄韵漫等[10]通过采取标准示范与情景演示法对医护人员进行手卫生教育培训，将神经外科医护人员手卫生依从率从31.51%提高到45.21%，正确率从69.26%提高到79.20%。具体方法是规范统一手卫生手势，归纳总结神经外科具体的手卫生指征。运用多媒体与互动教学法将手卫生相关视频与图片相结合，并树立标准示范人员。
林薇等[11]在两组医护人员中开展以“感染防控，净在手中”为活动主题的“手卫生宣传活动周”的方式进行培训，包括完善洗手卫生设施、病区张贴宣传画、承诺签名、观看手卫生视频、进行专题知识讲座、手卫生知识理论考试、“洗手明星”评比、职能科室督导反馈等。之后观察组增加了调查手卫生污染状况，即在医护人员接触患者前、无菌操作前、接触患者后、体液暴露后、接触患者周围环境后 5 个手卫生重要时刻操作中出现错误手卫生方式时采集标本查看手污染状况，并当场指导医护人员采用正确洗手方法，采集实行正确手卫生操作后的手标本进行培养，比较两次采样培养结果的差异，观察组手卫生依从率均较常规培训组有明显提高。
说明通过宣传、教育、培训能有效提高医护人员的手卫生依从性，但被动执行手卫生意识并不能长久维持手卫生依从性的提高。医护人员需要在监测数据面前认识到手卫生的重要性，从而提高其认知程度，将被动执行手卫生的抵触观念转变为主动要求进行手卫生，主动执行观念的变化对手卫生依从性的维持起到了重要作用。
4.近年来随着信息技术的发展，市场上也出现了一些智能手卫生管理系统。
它基于行为识别及精准定位技术，在医护人员身上佩戴胸牌，通过预先设置在感染危险区(如污染物品、患者床边等)以及手消毒或清洗区的识别器，在洗手时机提醒引导医务人员手卫生，并记录医务人员的手卫生依从性、工作量和耗材使用量等。
研究显示通过智能手卫生系统的提醒作用，医务人员对手卫生依从的主动性方面有了大幅提高[12]。技术创新能够解决提高手卫生依从性手段的局限性，能够改善多模式策略的实施，值得我们积极尝试和深入研究。
手卫生文化是医院文化的重要内容，形式多样的手卫生活动可强化领导层的重视，增强患者及医务人员的手卫生意识，营造“人人手卫生”的良好氛围。让我们在“世界手卫生日”再次行动起来，掀起“人人响应、人人参与、人人学习”的热潮。
