耶氏肺孢子菌肺炎：非HIV患者的新挑战！

来源：裴晓宁 检验医学网

前言

耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子菌引起的机会性肺部感染，当机体免疫功能损伤时发病，常见于人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者，在健康人体中可以正常菌群的形式定植于呼吸道^[1]。近年来，由于器官移植、免疫抑制药物使用、肿瘤放化疗、糖皮质激素长期大量使用等因素影响，肺孢子菌肺炎在非HIV感染者中发病率呈上升趋势^[2]，且非HIV患者合并肺孢子菌肺炎往往进展迅速。因此，寻求安全高效的非HIV-PJP诊断方法及治疗方式尤为必要。

本文报道了1例对肺泡灌洗液进行靶向基因测序确诊尘肺合并肺孢子菌肺炎患者的诊疗过程，为临床肺孢子菌肺炎的诊断及治疗提供参考。

案例经过

患者基本情况：患者男，65岁，主诉：反复咳嗽、气喘30年，加重伴发热4天。

病例特点：患者老年男性，既往有“尘肺”病史。主要症状：患者30年前受凉后出现咳嗽、气喘，伴纳差、乏力，无发热、盗汗、胸痛、咯血症状，在当地诊所治疗后好转（具体用药不详），此后每因受凉复发，冬重夏轻，以夜间睡前及晨起为重，反复发作。4天前于受凉后出现发热，体温38℃左右，咳嗽、咳痰较前加重，咳大量白色粘痰，易咳出，伴胸闷、气喘、心悸，活动后加重，休息后减轻，无咯血、胸痛、盗汗等。

查体：T 38.3℃，P: 110次/分，R 22次/分，BP:138/84mmHg，神志清，精神欠佳，口唇无发绀，桶状胸，无皮下气肿，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音。双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心脏相对浊音界正常；心律齐，心音有力，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，双下肢无水肿。

辅助检查

常规实验室检查

白细胞：7.2×10⁹/L、中性粒细胞百分比：74.6%、红细胞：4.54×10¹²/L、血红蛋白140g/L、C反应蛋白：160.74mg/L。

影像学检查

双肺纹理增多、紊乱；双肺可见多发结节样及片状高密度影，内可见高密度钙化灶，部分与两肺门相连，两肺可见磨玻璃影；纵隔内气管周围可见结节样软组织密度影；心影形态正常，内未见异常密度影；左侧胸腔内新见少量积液影，双侧局部胸膜增厚。

血气分析

PH：7.47，PCO₂：35mmhg，PO₂：57mmhg、SPO₂%：91%。

微生物学检查

痰培养：分离到口咽部正常菌群。结核菌涂片检查：全片未发现抗酸杆菌。呼吸道病原体六联检：阴性。

其他检查

传染病四项示：乙肝病毒表面抗原阴性、丙肝病毒抗体阴性、人类免疫缺陷病毒抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性。T-SPOT：γ干扰素释放试验阴性。

诊疗经过

患者2月4日入院，完善相关检查，给予“哌拉西林他唑巴坦注射液4.5g q8h”抗感染，给予“多索茶碱针”舒张支气管，“甲强龙针”抗炎平喘、等药物，配合“布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液”雾化吸入以抗炎舒张支气管、“氨溴索片”化痰。

讨论

肺孢子菌肺炎在AIDS流行之前，一直是一种罕见病。自20世纪80年代后，肺孢子菌肺炎作为获得性免疫缺陷综合征患者最常见的并发症在临床上引起了广泛关注。抗逆转录病毒治疗的应用，肺孢子菌肺炎的早期预防，使HIV患者中肺孢子菌肺炎的发病率出现大幅下降。但是，非HIV患者的肺孢子菌肺炎发病率却呈现上升趋势^[3]。除HIV外，免疫抑制剂的使用、器官移植、化疗药物使用以及肺部基础疾病，如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、间质性肺炎等均可能增加肺孢子菌肺炎发病风险。与HIV患者相比，非HIV患者感染潜伏期短，疾病进展较快，患者容易发生呼吸衰竭，若诊疗不及时，可危及患者生命。

尘肺病是我国职业病中数量最多、危害最严重的主要病种。尘肺病患者由于肺间质纤维化的不均匀性和收缩、相互牵拉可致支气管扭曲、变形、狭窄，导致呼吸系统的正常生理清除功能下降；尘肺病慢性长期病程使患者免疫功能紊乱导致机体抵抗力低下；临床上不规范长期使用抗生素和激素，以及侵袭性诊疗等，常常合并呼吸系统感染^[4]。

尘肺患者感染肺孢子菌时主要表现为发热、干咳和渐进性呼吸困难。影像学表现为在尘肺病影像基础上出现磨玻璃样间质性浸润性阴影，进展迅速时可引起广泛肺实变。但是尘肺合并感染的病原体多种多样，包括病毒、细菌、真菌、非典型病原体等，难以进行鉴别诊断。在病原微生物不明确的情况下进行经验性抗感染治疗常常效果不佳，因此病原微生物的检测十分重要。

目前临床工作中常用的病原学检测手段包括病原微生物培养以及涂片、血清学检测、多重PCR检测、宏基因组高通量测序（mNGS）等。肺孢子菌常规条件难以培养，六胺银染色法是检查肺孢子菌包囊的最好方法，但是基于我院基层医院的具体情况难以开展。

大量研究已证实mNGS应用于临床大大提高了病原体的检出率，但mNGS价格昂贵，难以在临床普及。靶向高通量测序（tNGS）作为mNGS技术的补充，虽然检测覆盖的病原体范围有限，但相关研究表明tNGS与mNGS在下呼吸道样本总体微生物检出率方面没有显著差异，两种方法检出的微生物分布整体一致^[5]。

总结

肺孢子菌肺炎的临床表现和影像学表现缺乏特异性，且非HIV患者合并肺孢子菌肺炎时往往进展迅速，所以肺孢子菌肺炎的早期诊断非常重要。在基层医院缺乏针对肺孢子菌的特异性六胺银染色基础下，经肺泡灌洗液的靶向高通量测序作为 “物美价廉”的基因测序技术，能及时明确具体病原微生物，可作为临床感染性疾病包括肺孢子菌肺炎诊断的重要辅助手段。